Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

* * *

О чем эта книга

Эта книга предназначается всем, кто имеет отношение к здравоохранению: медикам, менеджерам, законодателям, а также нам, пациентам и обычным людям. (Если я забочусь о своем здоровье, становлюсь ли я непременно пациентом?)

Я старался придерживаться разговорного стиля, чтобы книгу было легко читать и профессионалам, и неспециалистам. Всем нам не мешает разобраться в сильных и слабых сторонах системы здравоохранения. Для начала стоит задуматься, можно ли вообще с помощью терминов «система» и «здравоохранение» описать набор методов лечения разнообразных болезней.

В каждой стране люди недовольны неэффективностью своей системы здравоохранения. При этом продолжительность жизни все же растет, и происходит это, помимо прочего, благодаря новым методам лечения. Другими словами, там, где специалисты прикладывают немало усилий, удается достичь успехов, иногда просто головокружительных. Но инновации дорого обходятся, а мы не готовы платить большие деньги. Поэтому те, кто отвечает за управление медицинскими учреждениями, включая и чиновников, и страхователей, стремятся сократить издержки. И тут начинаются серьезные проблемы.

Получается, все связано с неверным подходом к управлению? С этим согласятся многие профессионалы от медицины. Но я так не думаю. Здравоохранение не может обойтись без менеджмента, хотя определенно неплохо функционировало бы без некоторых наиболее распространенных подходов. Я называю их «дистанционным управлением», потому что они совершенно оторваны от оперативной деятельности, хотя и направлены на установление строгого контроля. Эти подходы приводят к проблемам даже в коммерческих организациях, хотя именно там и появились. В здравоохранении сторонники подобных методов занимаются бесконечными реорганизациями, стремятся всё измерить и оценить, насаждают отношение к лидерам как к настоящим героям, стараются стимулировать конкуренцию даже там, где требуется сотрудничество, и делают вид, что коллективом врачей, следующих своему призванию, можно управлять как обыкновенным бизнесом. И система начинает работать все хуже.

Об этом пойдет речь в части I, которая называется «Мифы»; мы посмотрим на ситуацию с разных сторон. Вы ознакомитесь с обширной полемикой, при этом большинство выводов основаны на фактах, информация о которых дается и в сносках.

Часть II называется «Организация» и служит своего рода мостиком между частями I и III. В ней говорится о том, как мы строим организации – в жизни и конкретно в здравоохранении. Как правило, крупную задачу мы стараемся разбить на компоненты, а затем объединяем схожие элементы. В медицине основное внимание уделяется дифференциации, а не интеграции, и это приводит к возникновению новых барьеров и препятствий: «консультирующие» терапевты практически не обмениваются информацией; приоритет отдается доказательствам в ущерб опыту; основной акцент делается на способах лечения при полном отсутствии попыток разобраться в причинах болезни; превалирует отношение к человеку как к пациенту, а к местным сообществам – как к однородной массе. В том, что касается управления, менеджеры отделены от медицинских профессионалов.

В основе этого лежит особая организационная форма, доминирующая в сфере здравоохранения. Чтобы понять ее особенности, придется вспомнить все, что вы знаете о подходах к управлению, и перевернуть с ног на голову. Я убежден, что решения о стратегии и вообще о предпринимаемых лидерами шагах не «спускаются сверху», а рождаются на всех уровнях иерархии, начиная с самого базового; что больше не значит лучше и что неважно, частную или государственную форму имеют наиболее успешные структуры.

Подобный профессиональный подход к организации – источник устойчивости всего здравоохранения, но в нем же и причина его слабости. И на уровне оперативной деятельности, и в сфере управления принято все делить на категории и применять стандартные подходы, чтобы проще измерять и оценивать результаты. В тех областях, где категоризация возможна, этот метод прекрасно работает. Врач выявляет диагноз «аппендицит» и проводит операцию; государственный чиновник или сотрудник страховой компании ставит галочку в соответствующем поле и оплачивает эту процедуру. А что происходит, когда ситуация отличается от стандартной? К примеру, кто должен заниматься пациентом, чье заболевание не соответствует определенной категории: который, скажем, страдает от аутоиммунного заболевания, а для него пока нет сертифицированных медикаментов? И что делать, если пациент соответствует какой-то категории, но назначенное лечение совершенно не учитывает его особенности, а потому не дает ожидаемого результата? Особенно опасной оказывается пропасть между менеджерами и медиками, которые движутся друг мимо друга, как корабли в ночи: менеджеры предпочитают оставаться в рамках организационной иерархии, а профессионалы ориентируются на свой статус.

Эти вопросы обсуждаются в части III под названием «Реорганизация». В ней мы поговорим, как добиться необходимого уровня интеграции, чтобы здравоохранение могло работать единой системой. Подходы к управлению нужно перестроить так, чтобы они обеспечивали вовлечение, а не отчуждение – или, если угодно, заботу и уход, а не лечение. (Рискну сказать даже: уход вместо терапии.) Управленческая функция может реализовываться не только менеджерами. И тогда стратегии будут не придумываться где-то «наверху», а рождаться на уровне профессионалов от медицины по мере обнаружения и освоения ими новых подходов к уходу и лечению.

Система здравоохранения может быть перестроена за счет стимулирования сотрудничества и преодоления конкуренции, изменения культуры и отказа от контроля, формирования «ощущения принадлежности к сообществу» и трансформации традиционных взглядов на лидерство. Говоря шире, можно прекратить бесконечную полемику о том, какой сектор в здравоохранении эффективнее, государственный или частный, признав для начала, что наивысшего качества услуг нередко добиваются общественные организации, относящиеся к третьему сегменту, который мы назовем смешанным.

Уход, лечение, контроль, сообщество – все должно работать в рамках единой системы, в каждом учреждении здравоохранения и индустрии в целом, и это позволит обеспечивать высокое качество и необходимый объем услуг, а также равенство доступа к ним. В книге я использую такую метафору: корова – это система, потому что все ее органы взаимосвязаны и работают сообща. Почему же не удается превратить здравоохранение в органичную систему?

Что, опять?

Ну вот, скажете вы, еще один посторонний решил, что знает, как преодолеть проблемы в области здравоохранения. Чем эта книга отличается от множества подобных?

Думаю, кое-чем отличается. Во-первых, я и сам не люблю чужаков, которые, как мне кажется, только усугубляют ситуацию советами, а не упрощают. (Чужак чужака видит издалека?) Во-вторых, считаю, что основное внимание необходимо уделять как раз людям из отрасли, которые прекрасно знают устройство своей системы. Административные вмешательства любого рода проблем не решают. И нет в здравоохранении чисто управленческих ситуаций, не связанных с вопросами из области лечения, ухода или профилактики.