Кожа. Как у тебя дела? - Лоран Мизери Страница 8

Со времен эпохи Возрождения лучшее определение прурита следующее: «неприятное ощущение, вызывающее желание почесаться» – желание может быть реализовано, а может и нет.

Прурит может быть вызван многими причинами. В 90 % случаев он связан с заболеваниями кожи. Но в 10 % случаев проблем с кожей нет, поэтому нет и нарушений, которые привели к пруриту, тогда говорят о прурите sine materia [6] (расстройство, протекающее в отсутствие диагностированной дерматологической патологии). Такой прурит может быть обусловлен скоплением токсинов (при заболеваниях печени или почек), общими болезнями (заболевания крови, эндокринные болезни и т. д.), внешними факторами (прежде всего лекарственными препаратами), заболеваниями нервной системы или психическими расстройствами (психогенный зуд).

Речь идет о чрезвычайно распространенной проблеме: в течение одной недели в той или иной форме зуд испытывают около трети французов, а у 10 % он достигает такой интенсивности, что необходимо вмешательство врачей!

К сожалению, прурит лечат хуже, чем боли, поскольку эта проблема попала в поле зрения исследователей сравнительно недавно – около двадцати лет назад. Тем не менее, учитывая ее локализацию в нескольких мировых исследовательских центрах, ученые накопили немало информации о прурите и возможных способах его лечения.

В настоящее время признали, что на коже существуют особые рецепторы прурита – прурицепторы. Считается, что прурит зарождается в свободных нервных окончаниях эпидермиса или субэпидермиса, а затем следует обычными путями чувствительности по нервным импульсам и нейромедиаторам. В спинном мозге для прурита есть особые пути, но в головном его единого центра нет. После активации таламуса в основании мозга происходит активация сенсорных мозговых участков – темпоральных, эмоциональных и двигательных. Такая активация (она имеет место и тогда, когда вы не расчесываете место зуда) свидетельствует о том, что прурит неразрывно связан с необходимостью почесаться.

Оценка интенсивности зуда проводится различными способами. По этому поводу ведутся научные дискуссии на международном уровне (International Forum for the Studies on Itch), но чаще всего используются визуальные аналоговые или цифровые шкалы (от 1 до 10). Измерить интенсивность зуда также позволяет определение степени бессонницы и ухудшения качества жизни. Все чаще используются и шкалы, объединяющие прямые и косвенные измерения (шкала 5D и ItchyQoL – опросник оценивает статус здоровья на основании 5 аспектов жизни: уход за собой, подвижность, привычная повседневная деятельность, боль или дискомфорт, тревога или депрессия).

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗУДОМ

Гистамин – нейромедиатор, поднимающий по тревоге нервную систему, – связан с зудом, но далеко не единственный в своем роде. Именно этим и объясняется то, что антигистаминные препараты эффективны не во всех случаях.

Некоторое количество других нейромедиаторов, обеспечивающих передачу нервного импульса от кожи в головной мозг, вызывают зуд: субстанция P, опиоиды, серотонин и простагландины – важные медиаторы прурита. Вероятно, свою роль играют и другие нейромедиаторы: например, соматостатин, CGRP (calcitonin gene-related peptide – кальцитонин-ген-связанный пептид) и VIP (Vasoactive Intestinal Peptide – вазоактивный интестинальный пептид). Вносят свой вклад и цитокины (аналоги нейромедиаторов, обеспечивающие обмен информацией между иммунными клетками), например, интерлейкины 4, 13 и 31.

Зуд могут вызывать и некоторые протеазы (трипсин, папаин) или хинины (калликреин, брадикинин). Теперь известно, что наряду с рецепторами гистамина рецепторы сериновых протеаз (PAR-2 и в меньшей степени PAR-4) представляют собой второй путь активации прурита. Эти рецепторы активируются травянистым растением под названием «мукуна жгучая» (Mucuna pruriens), более известным как cowhage (англ.) – полностью самостоятельное направление в сфере лечения антигистаминными препаратами.

Представление об этих медиаторах и рецепторах поможет разработать в будущем новые терапевтические методы для борьбы с зудом.

Разумеется, определение причины зуда необходимо прежде всего для того, чтобы назначить соответствующее лечение, но устранить причину было бы намного лучше, если это, конечно, возможно.

Когда зуд вызван кожным заболеванием, диагноз, как правило, ставится на основании визуального осмотра – по крайней мере, так делают дерматологи. Однако причиной зуда может быть огромное количество заболеваний кожи. Основные причины зуда в мире имеют инфекционный характер и в большинстве случаев вызваны паразитами (чесотка, педикулез, укусы насекомых и т. д.), но речь может идти и о микозах, бактериальных (импетиго) или вирусных (вирусная оспа, ВИЧ и т. д.) инфекциях. В Европе зуд преимущественно связан с воспалительными дерматозами, среди которых экзема, крапивница, наследственный дермографизм, псориаз, себорейный дерматит, аутоиммунные буллезные заболевания, мастоцитоз, красный плоский лишай, лучевой дерматит, токсидермия (медикаментозная аллергия) и т. д.

Матье 20 лет. У него диагностировали экзему из-за красных зудящих бляшек, но он решил перепроверить диагноз. Его сомнения были оправданы, поскольку обнаружился псориаз. На самом деле он вначале и подумал о псориазе: бляшки напоминали повреждения кожи у его отца, болевшего псориазом. Но юношу заверили, что при псориазе не бывает зуда, и он даже прошел аллергологические тесты. Это одна из самых больших загадок в истории медицины. На протяжении двух веков в книгах по медицине постоянно повторялось, что при псориазе не бывает зуда, хотя некоторые врачи все-таки не боялись идти против мнения большинства и утверждали противоположное. Когда американский исследователь Джил Йосипович доказал (и он был не один), что зуд был в 80 % случаев, некоторые эксперты по псориазу этому не поверили и продолжали утверждать, что никогда не сталкивались с зудом при псориазе! А ведь достаточно лишь спросить пациентов, страдающих этой болезнью.

При отсутствии дерматологического заболевания причины зуда установить сложнее. У кожи может быть нездоровый вид, но это объясняется последствиями расчесывания. И тогда пациентам бывает непросто понять, что проблема не в коже, потому что они чувствуют зуд именно в ней. Им зачастую трудно признать, что видимые поверждения на коже они нанесли себе сами – они настаивают, что повреждения на коже служат причиной зуда, хотя на самом деле все наоборот.

• Если речь идет только о зуде, первым делом нужно искать медикаментозную причину. Дело не в аллергии (токсидермии), так как зуд sine materia никогда не связан с аллергией (ей всегда сопутствуют высыпания на коже – зуд никогда не бывает сам по себе). Тогда зуд может быть побочным действием приема лекарственных препаратов даже спустя несколько месяцев или лет после начала лечения, особенно если использовались несколько препаратов. Врач (и только врач!) может принять решение о прекращении приема лекарств.