То ли свет, то ли тьма - Рустем Юнусов Страница 31

Когда мы обступили кровать, под правым глазом у больной вдруг задергалось, посиневшие губы повело, она почувствовала, что внутри живота у нее стала дергать судорога. Страшным усилием воли, найдя определенное положение тела, она подавила судорогу, обвела нас взглядом и страдальчески улыбнулась.

– Больная работает старшей медсестрой в Республиканской детской клинической больнице, – по памяти докладывал историю болезни торакальный хирург, обращаясь ко мне и совсем не обращая внимания на студентов. А между тем те из них, у кого не было пусто в голове, ловили каждое его слово. На шестом курсе им уже казалось, что они про болезни знают все, могут поставить трудный диагноз и теперь горели желанием доказать это. – Болезнь развивалась постепенно. Три месяца назад появились недомогание, слабость, незначительное повышение температуры, кашель, насморк. Через неделю респираторные симптомы прошли, но температура до тридцати семи и пяти, слабость, отсутствие аппетита сохранялись, появились ознобы, и больная заметила, что стала худеть. Всего же она за три месяца потеряла в весе четырнадцать килограмм. Кроме того, через месяц от начала заболевания у нее стал увеличиваться живот. Ультразвуковое исследование показало, что в брюшной полости скапливается жидкость. Все это привело докторов к диагностической версии, что у больной где-то в животе опухоль, и ее направили в онкологический диспансер. Там провели всестороннее обследование, включая компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости. При этом, кроме жидкости в животе, ничего, за что можно было бы зацепиться, выявить не удалось. Три литра жидкости из брюшной полости откачали. При лапароскопии осмотрели печень, сальник, другие органы, но патологии не нашли. Сделали заключение о том, что онкологическим заболеванием больная не страдает, и по знакомству непрофильную больную направили к нам. Здесь многое из того, что сделали в онкологии, мы продублировали, но больная до сих пор без диагноза. Что касается крови, то СОЭ все время под семьдесят, выраженный лейкоцитоз, анемия, моча – без особенностей.

– Жидкость в брюшной полости воспалительная? – спросил я.

– Да, – ответил хирург, порылся в истории болезни и зачитал биохимический анализ.

– Пожалуйста, у кого к доктору имеются вопросы? – обратился я к студентам.

– УЗИ сердца делали? – спросила одна из студенток.

– И в онкологии, и в динамике у нас. Если бы было что-либо интересное, я бы об этом сказал, – взглянув на студентку, ответил доктор с чуть заметной, пробежавшей по его губам, улыбкой.

– Гистологическое исследование не проводили? – самоуверенно спросил высокий, с узким лицом в очках блондин.

– Какого органа?

– Какого-нибудь, например печени.

Доктор пожал плечами, посчитав, что этот вопрос задан наобум и не достоин ответа.

– У вас вообще нет никакой диагностической версии? – спросил я хирурга.

– В последнее время появилась. Лично я думаю, что у больной ложная киста поджелудочной железы. В онкологии не выявили, а мы при повторной томографии, проведенной в нашей клинике, около поджелудочной железы обнаружили тонкостенное образование. Буквально сегодня-завтра мы вновь проведем лапароскопию.

– Уже замучили, – подала слабый голос больная, но доктор оставил ее возглас без внимания.

– Зачем лапароскопию? – спросил коренастый, любознательный, умный студент.

– Чтобы эвакуировать жидкость из брюшной полости и определить в ней содержание ферментов поджелудочной железы. При ложной кисте их содержание будет зашкаливать. Кроме того, при лапароскопии в брюшную полость мы накачаем воздух, введем лапароскоп и осмотрим внутренние органы. Возможно, увидим что-нибудь интересное, – пояснил доктор.

– Всю клинику мы все равно наличием кисты поджелудочной железы не объясним, – заметил я.

– Но все же зацепка.

– Я все-таки не поняла, почему в брюшной полости скапливается жидкость! – сказала одна из студенток с той непосредственностью, которая бывает в детстве и поджала губки.

Доктор с оживлением на лице посмотрел на нее и нравоучительно произнес:

– Кабы знать бы. В этом и состоит загадка.

– Загадка, которая имеет непростую отгадку, – поддерживая доктора, заметил я.

Доктор удалился, оставив нас наедине с больной.

– Чтобы раскрутить сложную больную, нужно всегда не с чьих-то слов, чтобы не попасть в глупую ситуацию, а самому заново собрать анамнез. Хирурги смотрят на больную со своей колокольни, они важные для нас детали в истории развития заболевания могли опустить, – тихо говорю я студентам, сажусь на стул у кровати и прошу больную подробно рассказать, с чего началось ее заболевание и как в дальнейшем оно протекало.

Больная доверчиво посмотрела на нас, произнесла тихим голосом всего лишь несколько слов, но тут, неожиданно ее голову потянуло к плечу как вывернутую, открытые глаза закатились, и стали глядеть белками в потолок, губы задергались, ноги судорожно свело, выворачивая колени.

Через две-три минуты судороги сами собой прошли, но больная впала в оцепенение, стала заторможенной, словно ее, как психически буйную больную, накачали снотворными препаратами и нейролептиками.

– Устала, – чуть слышно прошептала она, глядя на нас потухшим взглядом, и закрыла глаза.

Нам заново не удалось у нее собрать анамнез.

Студенты смотрели на больную растерянно и с недоумением. Одно дело ставить диагнозы тематическим несложным больным по учебнику – совсем другое дело, когда перед тобою не студенческий случай.

– Чтобы не рецидивировал судорожный синдром, попросим доктора назначить седуксен. Дальнейшее обсуждение истории болезни продолжим в учебной комнате, – говорю я уверенно студентам, словно мне относительно диагноза больной все понятно, и мы выходим из палаты.

Студенты идут по коридору не торопясь. Неуверенность у них не только в суждениях о клинических проявлениях болезни, но и в походке. Никто из них вперед меня не забегает. Мне же сейчас, при обсуждении больной, нужно будет если не выставить диагноз, то представить на суд студентов убедительную диагностическую версию.

Я думаю о том, что у больной два синдрома: абдоминальный, который клинически проявляется накоплением воспалительной жидкости в брюшной полости, и церебральный – проявлением его явились возникшие на наших глазах судороги. Такая симптоматика возможна при васкулите. Васкулиты – это большая группа заболеваний, в основе которых лежит аутоиммунное поражение сосудов. В данном случае речь идет о поражении сосудов головного мозга и органов брюшной полости, но это еще нужно доказать.

Студенты рассаживаются, с любопытством поглядывая на меня, – ожидают, что я им сейчас скажу. Но, если я им сразу же выскажу свои мысли, это будет не педагогично. Пускай сами голову поломают.

Поначалу я кладу перед собой историю болезни и занимаюсь прозой жизни: в течение длительного времени зачитываю результаты всех, проведенных в клинике лабораторных и инструментальных обследований. Студенты слушают внимательно. Если бы передо мною была обычная группа, то студенты переговаривались бы между собой, да и я не демонстрировал бы им этот клинический случай. Не в коня корм. Слушать же мнение смышленых студентов о больной порой бывает очень интересно. Редко, но иной студент, мысля не шаблонно, может подойти к диагнозу совсем с иной стороны, нежели опытный клиницист, или же натолкнуть его на правильную мысль.